5 9 3 минаева любовь валерьевна ^/-/emaci^cl^ эксперртментальная оценка роли изменений системы глутатиона в реализации побочных цитотоксических эффектов повторного введения цржлофо

В настоящее время появились данные и о существенной роли системы глутатиона в механизмах развития гипоксии [17,55], которая носит вторич­ ный характер при острых тяжелых интоксикациях алкилирующими агентами [18,31]. Так, в целом ряде работ приводятся сведения о нарушениях тиолдисульфидного равновесия в тканях при различных формах гипоксии, о снижении уровня ВГ и повышении концентрации его окисленной формы [18,31,148], об угнетении активности ферментов антирадикальной защиты и интенсификации процессов СРО [18,31,81]. При этом, нарушениям состоя­ ния системы глутатиона отводят лидирующую роль в реализации механиз­ мов гибели клетки, вызванной воздействием гипоксии [81,99].

При этом изменения состояния системы глутатиона при гипоксии ряд авторов рассматривает как один из механизмов адаптации [17,37,38,55], а восстановленный глутатион и ГП как антигипоксанты [38,73,81]. Более того, приводятся данные об использовании определения ряда показателей систе­ мы глутатиона в оценке тяжести гипоксического воздействия [55,96,148].

Имеются сведения об использовании экзогенного глутатиона, а также гли­ цина, метионина и ацетилцистеина (предшественников синтеза ВГ) в качест­ ве цитопротекторов при оксидативном стрессе, развивающемся при исполь­ зовании ЦФ [31,69,85,92].

Таким образом, исследование состояния системы глутатиона в различ­ ных тканях при повторных отравлениях ЦФ является актуальным, так как позволяет расширить представления о патогенезе, диагностике и лечении данных форм интоксикаций.

1.2. Особенности токсикокинетики и токсикодинамики циклофосфана 1.2.1. Физико-химические свойства циклофосфана Циклофосфан (ЦФ) - 2-оксо-2-ди(Р-хлорэтил)аминотетрагидрофосфоксазин - имеет следующее строение:

Молекулярная масса ЦФ - 279,12. Температура плавления - 47,0С. Препарат представляет собой белый кристаллический порошок без запаха. Легко растворим в спирте, хлороформе, бензоле, диоксане, трудно растворим в эфире, ацетоне и в изотоническом растворе хлорида натрия. Од­ на часть препарата растворяется в 50 частях воды [74].

ЦФ относится к алкилирующим вепцествам, которые из всех сущест­ вующих синтетических противоопухолевых препаратов получили наиболее широкое практическое применение [9,53,67]. По химической структуре ЦФ является циклическим фосфорилированным производным азотистого ипри­ та. Согласно классификации ВОЗ, иприты относятся к агентам как смертель­ ного действия, так и к инкапаситантам калечащего действия [46].

В 1958 г. Н.Arnold, F. Boiirseaux синтезировали ЦФ и предложили его в качестве противоопухолевого препарата [74]. При его синтезе авторы ис­ ходили из идеи создания препаратов, которые поступают в организм в «неактивной транспортной» форме и затем в клетках опухоли превращаются в аггивную форму [90].

ЦФ имеет довольно высокий химиотерапевтический индекс и боль­ шую широту терапевтического действия. Показаниями к применению ЦФ являются острый и хронический лимфолейкозы, лимфофанулематоз и неходжкинские лимфомы, рак молочной железы, рак легкого, рак яичников, рак шейки матки, семинома яичка, саркомы мягких тканей, костная ретикулосаркома, саркома Юинга, нейробластома, полицитемия, миеломная бо­ лезнь и другие. Помимо опухолевых заболеваний ЦФ используется в лечение болезней, в патогенезе которых имеет место аутоиммунный компонент: диффузный пролиферативный гломерулонефрит, ревматоидные артриты, системные некротические васкулиты и другие. Несмотря на активное применение ЦФ в клинике, использование данного цитостатика характеризуется сравнительно слабой избирательностью действия [9,53,6И5М5$1|1тельными к нему в эксперименте оказались перевивные, ин­ дуцированные и спонтанные опухоли различного генеза и морфологического строения. Препарат проявляет более высокий антибластический эффект в отношении опухолей крыс: карциносаркому Уокера он тормозит на 93саркому Йенсена - на 76-90,5%, альвеолярный слизистый рак печени РС-1 - на 74-90%. Более слабая активность отмечается при аденокарциноме кишечника (72,4%), лимфосаркоме Плиса (36-41%), остеогенной саркоме (65,8%). Менее чувствительны к ЦФ асцитные формы перевивных опухолей [8,9,34].

Препарат оказывает и выраженное противолейкозное действие. Наи­ более чувствительны к нему лейкоз NK/Ly, гемоцитобластоз LZ, хлоролейкемия Шея. Выраженный терапевтический эффект получен при гетеротрансплантантах миосаркрмы HS-1 и плоскоклеточного рака кожи человека, пере­ витых крысам или хомякам. Резистентными к препарату оказались штаммы хондросаркомы и ангиосаркомы, а также первичные культуры некоторых внутримозговых опухолей человека [82].

Антибластический эффект препарата проявляется отчетливыми мор­ фологическими признаками повреждения: угнетается митотическая актив­ ность опухолевой ткани, отмечается дискомплексация клеток, их резкий по­ лиморфизм; возникает большое количество гигантских уродливых много­ ядерных клеток, патологических митозов, множественных очагов некроза. В клетках опухоли происходят выраженные дистрофические и дегенеративные изменения, приводящие к гибели и лизису. В дальнейшем на месте гибели опухолевых элементов и вокруг зоны некроза происходит разрастание со­ единительной ткани. При этом значительным изменениям подвергаются и кровеносная сеть опухоли: сосуды расширяются, плотность капиллярного русла и дренажные свойства сосудистой стенки повышаются [69,78].

Благодаря своим биологическим свойствам ЦФ до настоящего време­ ни находит активное применение в онкологической практике. В отличие от других производных хлорэтиламинов он обладает относительно невысокой токсичностью: LDso его для крыс при однократном внутрибрюшинном вве­ дении - 200 мг/кг, LDs - 100 мг/кг, а при внутривенном - 100 -160 мг/кг.

Мыши менее чувствительны к ЦФ: LDioo при пероральном применении - мг/кг, при внутривенном - 350 мг/кг, а LDso - 158 и 100 мг/кг, соответствен­ но. МПД для крыс при однократном внутрибрюшинном введении равна мг/кг [9,74].

Препарат обладает очень высокой кумуляцией токсического действия:

введение его в течение четырех дней по I/4LD50 приводит к более выражен­ ной интоксикации, чем при однократном применении такой же суммарной дозы. В экспериментах было отмечено, что при введении препарата в дроб­ ных дозах нельзя, не увеличивая токсичности, превысить величину одно­ кратной максимально переносимой дозы [74]. Обратимость токсического действия МПД ЦФ у крыс за 24 часа составляет 20%, а полное нивилирование токсического эффекта наступает через 12 суток [74].

Однако, применение ЦФ может быть ограничено из-за ряда выражен­ ных побочных эффектов. Токсическое влияние высоких доз ЦФ по экспериментальным данным выражается в ухудшении общего состояния животных, снижении их массы, сонливости, вялости, появлении цистита, нарушении функции желудочно-кишечного тракта, угнетении гемопоэза. У животных возникают конъюнктивиты, мелкие кровоизлияния, а иногда и некрозы на коже. Гибель животных при дозе LDso наступает в течение трех недель [74].

При введении ЦФ в токсических и субтоксических дозах были выяв­ лены глубокие и стойке изменения во всех ростках кроветворения крыс и мышей. Общее количество лейкоцитов снижается более чем наполовину в первые 5 дней, а к десятому дню - на 70-80%. Наиболее чувствителен к пре­ парату лимфопоэз. Несущественны сдвиги со стороны эритропоэза и тромбоцитопоэза. Гемопоэз восстанавливается в течение двух-трех недель и за­ вершается в течение месяца [8,9,74].

В среднесмертельной дозе препарат вызывает у здоровых животных нарушения функций ряда других органов и систем организма. Обладая вы­ раженной гепатотропностью, ЦФ при его введении значительно ухудшает антипгоксическую, белковообразовательную, антитоксическую и выдели­ тельную функции печени. Эти изменения довольно стойкие. Препарат при­ водит также к быстро наступающему и продолжительному обеднению гепатоцитов гликогеном, сочетающемуся с развитием жировой дистрофии и нек­ розом. Хромато-масспектроскопическим методом показано, что значитель­ ное количество ЦФ локализуется в митохондриях клеток печени и в мень­ шей мере - в микросомной фракции [149]. Ультрамикроскопические изме­ нения также более выражены в митохондриальном, чем в белоксинтезирующем аппарате гепатоцитов [149]. Имеются работы подтверждающие, что внутрибрюшинное введение Цф в дозах 100 и 200 мг/кг сопровождается ла­ тентным повреждением печени, характер которого подобен повреждению после рентгеновского облучения. Данные изменения сопровождались сни­ жением митотического индекса и повышением числа хромосомных аберра­ ций [41].

Одним из грозных отдаленных последствий воздействия как ЦФ, так и ипритов является развитие вторичных злокачественных опухолей [53]. Так, канцерогенное действие сернистых и азотистых ипритов было показано на мышах после введения парентерально и через органы дыхания [46].

Наиболее частыми побочными проявлениями при применении препа­ рата в схемах XT у больных являются:

1) Тошнота и рвота встречается при применении высоких доз ЦФ.

Рвота начинается через 2-3 часа после введения препарата и продолжается в течение 2-4 ч [9,16];

2) Гепатотоксичность, сопровождающаяся токсическим повреждени­ ем печени, которое по клинической картине практически невозможно отли­ чить от паренхиматозного гепатита, также отмечается в ряде случаев, осо­ бенно при длительном применении и занимает по частоте 7 место среди дру­ гих осложнений химиотерапии ЦФ [9,16];

3) Иммунотоксичность препарата, проявляющаяся в частности лей­ копенией, которая возникает обычно в конце курса лечения и отличается кратковременностью. При введении большой разовой дозы лейкопения по­ является через 7-14 дней и сохраняется 3-10 дней. ЦФ относительно мало угнетает тромбоцитопоэз [9,16];

4) Асептический геморрагический цистит, встречающийся у 1-2% больных после введения циклофосфана. Его возникновение связывают с экс­ крецией с мочой продуктов распада циклофосфана, в частности акролеина.

Клиническим проявлением цистита является гематурия, которая может варьировать от микрогематурии до кровотечения из мочевого пузыря [9,16];

Специально проведенное исследование в клинике ВОНЦ АМН СССР по влиянию ЦФ на функцию почек не выявило серьезных повреждений при действии терапевтических доз этого препарата [9].

5) Выпадение волос - одно из наиболее часто встречающихся побоч­ ных явлений при применении ЦФ (в 25% случаев). Оно наблюдается чаще при использовании больших доз препарата. Алопеция носит обратимый ха­ рактер, и через 4-5 недель после окончания лечения волосы вновь восста­ навливаются [9];

6) Кардиотоксичность встречается крайне редко при использовании сверхвысоких доз препарата (более 100 мг/кг в течение 48 часов). Описана фатальная кардиотоксичность, обусловленная эндотелиальными поврежде­ ниями и интерстиндальной транссудацией [9];

7) Задержка выведения свободной жидкости встречается при приме­ нении разовых доз ЦФ от 50 мг/кг и приводит к воздействию на гипотала­ мус, сопровождающееся непропорциональной продукцией антидиуретиче­ ского гормона. Этот синдром может оказывать влияние на ЦНС, связанное с гипонатриемией [9];

8) Отсроченная легочная токсичность, проявляющаяся легочным фиброзом, встречается при длительном применении ЦФ, как и дрзтих алкилирующих агентов [9];

9) Обратимые нарушения репродуктивной функции встречается как у мужчин (аспермия), так и у женщин (аменорея) при продолжительном ле­ чении ЦФ [9];