Микробиологический мониторинг патогенов гнойновоспалительных заболеваний в хирургических отделениях и в отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре

Среди Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выявлен у K.pneumoniae, выделенной в ОРИТ. Доля БЛРС-продуцирующих штаммов клебсиелл этого вида около 80%, гиперпродукция хромосомных лактамаз класса С выявлена у 34,6% K.pneumoniae. Установлена устойчивая тенденция падения уровня чувствительности к цефалоспоринам всех поколений, к фторхинолонам, аминогликозидам. К цефалоспоринам III поколения чувствительны от 4% до 20% культур, к фторхинолонам 30%, к амикацину 45%, к гентамицину 30%. К цефоперазон/сульбактаму чувствительны 30%, к ампициллин/сульбактаму –10% соответственно. В отделениях гнойной хирургии и гнойной костной патологии K.pneumoniae, проявляет менее выраженную резистентность: к цефазолину чувствительны 10% культур, к цефоперазону 20%, к цефтриаксону 35%, к цефтазидиму 20%, к цефоперазон/сульбактаму 52%, амикацину и гентамицину чувствительны 60% и 47% штаммов K. pneumoniae соответственно, к ципрофлоксацину65% к ампициллин/сульбактаму 27%. Только карбапенемы высоко активны в отношении клебсиелл, выделенных во всех отделениях, 99% штаммов чувствительны к имипенем/циластину.

78% изолятов E.coli в ОРИТ вырабатывают БЛРС, к цефалоспоринам III поколения чувствительны от 25% до 34% штаммов, в зависимости от препарата, в отделениях хирургического профиля 50%. К фторхинолонам E. coli в ОРИТ чувствительны 30% культур, в хирургических отделениях 45%. В ОРИТ чувствительны к амикацину 63% E. coli, к гентамицину40%, в хирургических отделениях 80% и 55% соответственно. Высокую активность в отношении кишечной палочки в хирургических отделениях проявили цефоперазон/сульбактам 96%, в ОРИТ50%. К карбапенемам чувствительны 100% культур в трёх анализируемых отделениях.

Proteus spp. выделенные в отделении гнойной костной патологии и ОГХ, имеют различные профили резистентности. Proteus spp.в отделении гнойной костной патологии нечувствительны к цефалоспоринам III-IV поколений от 45 до 57% случаев в зависимости от антибактериального препарата, в ОГХ от 57 до 60%, в отделении гнойной костной патологии 60% штаммов чувствительны к ципрофлоксацину и 50%к аминогликозидам, в ОГХ 65% и 45%. Карбапенемрезистентных штаммов Proteus spp. за период наблюдения не определено в этих отделениях.

НГОБ входят в десятку основных патогенов, формирующих видовой состав микробного сообщества в каждом отделении. Штаммы P.aeruginosa и A.baumannii, выделенные в ОГХ и отделении гнойной костной патологии имеют схожие профили резистентности: нечувствительны к цефепиму 62% штаммов, к цефтазидиму 60%, к амикацину более половины P.aeruginosa, к гентамицину30%, к ципрофлоксацину 60%, к цефоперазон/сульбактамув 45% случаев. 57% A.baumannii резистентны к ципрофлоксацину, к цефоперазон/сульбактаму 70%, ампициллин/сульбактаму 85%, к цефалоспоринам III-IV поколения от 80 до 85%.Аминогликозиды и карбапенемы являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов A.baumannii. К амикацинучувствительны63% культур, к гентамицину 52%, к имипенем/циластину 65%.

НГОБ, выделенные в ОРИТ, имеют характер полирезистентных штаммов.

75% штаммов P.aeruginosa нечувствительны к амикацину, к гентамицину 87%.

К имипенему и меропенему чувствительны только 35% штаммов, к цефтазидиму и цефепиму 10% штаммов. Прочие представители III поколения цефалоспоринов неактивны в 100% случаев. К ципрофлоксацину нечувствительны 90% штаммов P.aeruginosa, к цефоперазон/сульбактаму 85% штаммов, к ампициллин/сульбактаму 100%. Среди штаммов A.baumannii к имипенему чувствительны 65% культур, к амикацину 35%, к гентамицину 10%, к ципрофлоксацину 5% штаммов. Штаммов A.baumannii чувствительных к цефалоспоринам III-IV поколений не выявлено. К ампициллин/сульбактаму чувствительно 26% штаммов, цефоперазон/сульбактаму20%. При изучении антибиотикорезистентности грамположительных кокков установлено, что MRSA выделяются во всех анализируемых отделениях: в ОРИТ процент оксациллинрезистентных штаммов S.aureus 58%, ОГХ 65%, в отделении гнойной костной патологии 28%. В обоих хирургических отделениях S.aureus проявил 100% чувствительность к ванкомицину и линезолиду, а в ОРИТ к линезолиду чувствительны 85%, к ванкомицину 100% штаммов. Амикацин активен в отношении S.aureus в 90% во всех отделениях, гентамицин активен в отношении 75-84 % штаммов S.aureus. Фторхинолоны наиболее активны в отношении S. aureus, выделенных в хирургических отделениях, к этим препаратам чувствительны до 84%штаммов, в ОРИТ уровень чувствительности ниже и составляет 73%.

Ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков не зафиксировано в изученных отделениях. В отношении других групп антимикробных препаратов профили резистентности энтерококков сопоставимы и имеют незначительные процентные отличия.

Полученные, при мониторировании в стационаре регионального уровня (г.

Ставрополь), данные резистентности патогенов ГВЗ к антимикробным препаратам отражают общероссийские тенденции нарастания антибиотикорезистентности у всех приоритетных патогенов [45, 46, 87, 50, 74]. При схожести картины резистентности патогенов в стационарах РФ, имеются значимые колебания чувствительности микроорганизмов к различным группам антибактериальных препаратов, особенные для каждого структурного подразделения. Различия формируются за счёт неодинакового перечня препаратов, используемого в субъектах РФ, существующих предпочтениях лечащих врачей к определенному антибактериальному препарату, наличия или отсутствия программы ротации антибактериальных препаратов, направленную на снижения уровня резистентности патогенов.

Таким образом, результаты изучения нескольких отделений стационара с позиции микроэкологической системы отражают глобальные тенденции в изменении структуры и роста антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ при различной хирургической патологии человека. Основные патогены ГВЗ являются составной частью внешней среды отделений, уникальной для каждого из них, и являются постоянным резервуаром внутрибольничного инфицирования. Каждое из отделений стационара, где находятся пациенты с ГВЗ, должно рассматриваться, как возможное место селекции госпитальных патогенов. Для поиска нозокомиальных штаммов, циркулирующих во внешней среде госпитальных отделений, не достаточно проведения плановых санитарно-бактериологических исследований объектов внешней среды. При плановом лабораторном контроле загрязненности объектов внешней среды отделений стационара, только в 0,1% взятых на исследование проб были обнаружены санитарно-показательные микроорганизмы и условнопатогенные микроорганизмы, участвующие в ГВЗ у пациентов этих отделений.

При внеплановых проверках, когда взятие материала с объектов происходит в режиме реального времени в момент непосредственной работы персонала отделений стационара, процент микробиологических находок резко возрастает до 38%. Использование антибиотикограммы как эпидмаркера, позволило доказать этиологическую роль A.baumannii, выделенного при санитарно-бактериологических исследованиях в ОРИТ в ГВЗ пациентов, находящихся в этом отделении.

Для принятия адекватных мер по сдерживанию темпов нарастания антибиотикорезистентности патогенов и внутри и внебольничного распространения госпитальных штаммов, необходим непрерывный микробиологический мониторинг каждого отделения ЛПУ. На основании данных локального мониторинга структуры патогенов ГВЗ формируются протоколы стартовой антибактериальной терапии и программы пре - и периоперационной антибиотикопрофилактики для каждого отделения стационара, программы противоэпидемических мероприятий, реализация которых, позволит предотвратить циркуляцию полирезистентных микроорганизмов внутри ЛПУ и за его пределами. Проведенный микробиологический мониторинг позволил определить наиболее проблемные с точки зрения эпидемиологии отделения стационара, в этих отделениях у пациентов часто из клинического материала выделяются полирезистентные штаммы НГОБ и энтеробактерий. В ГБУЗ СК «СККБ» на основе данных микробиологического мониторинга был разработан и проведен комплекс противоэпидемических мероприятий (ротация дезсредств, количественный учет использованных перчаток в конце рабочего дня, установка дозаторов кожных антисептиков в местах наиболее удобных для персонала, количественный учет расхода кожных антисептиков за рабочую смену).

Оценить результаты проделанной работы и наметить дальнейшие перспективы противоэпидемических и лечебных мероприятий позволит продолжающийся перманентный микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ в отделениях многопрофильного стационара.

Выводы:

1. При изучении микрофлоры, выделенной от пациентов отделений — гнойной хирургии, гнойной костной патологии и отделения реанимации и интенсивной терапии, определена ведущая роль S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis, E. cloacae в микробной экологии этих подразделений.

2. Выявлено динамичное изменение видового состава патогенов гнойновоспалительных заболеваний: в отделении гнойной хирургии количество E.

coli снизилось на 14,3%, количество P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae возросло на 14,7%, 4,4%, 10%, соответственно, в отделении реанимации и интенсивной терапии рост доли P. aeruginosa — 28,5%, доля K. pneumoniae снизилась до 10,4%. В отделении гнойной костной патологии 40% штаммов представлены — S. aureus.

3. В течение 2008-2012 г. г. выявлен рост резистентности основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний ко всем группам антимикробных препаратов.

4. Наиболее активными в отношении клинических изолятов неферментирующих грамотрицательных бактерий и Enterobacteriaceae в 2012 г. во всех отделениях являются карбапенемы и аминогликозиды, в отношении грамположительных кокков — ванкомицин и линезолид.

5. Выделенные с объектов внешней среды K. pneumoniae, P. aeruginosa,A.

baumannii в отделении реанимации и интенсивной терапии, обладают выраженной антибиотикорезистентностью. Профили антибиотико резистентности A. baumannii, типируемые в клиническом материале пациентов и с объектов внешней среды в отделении реанимации, идентичны.

6. Разработанная модель проведения микробиологического мониторинга положена в основу методических рекомендаций по применению результатов мониторирования в лечебном процессе в учреждениях здравоохранения Ставропольского края.

Практические рекомендации 1. Предложенная в методических указаниях «Микробиологический мониторинг в лечебном процессе гнойно-воспалительных заболеваний и госпитальных интенсивной терапии многопрофильного стационара» (20. 11. 2013 г.; приказ № Д-123 МЗ Ставропольского края) модель проведения микробиологического мониторинга основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, рекомендуется для противоэпидемических мероприятий с целью профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, позволит создать безопасные условия пребывания пациентов в стационаре.

2. Для оптимизации антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических и реанимационном отделении Ставропольской краевой клинической больницы целесообразно применение: для тяжёлых ванкомицин и линезолид, с последующей коррекцией терапии на основании данных антибиотикограмм; для стрептококковых инфекций — -лактамы и aeruginosa, A. baumannii, рекомендуются в порядке убывания активности — имипенем, меропенем, амикацин.

3. Рекомендуется использовать результаты проведённых исследований, при формировании закупок лекарственных препаратов в части антимикробных средств в Ставропольской краевой клинической больнице.